5 years
with just this in a very narrow room
only to make these
Nguyễn Duy Trùng Dương
5 years
with just this in a very narrow room
only to make these
Coppyright © 2009 SDV foundation & workshop. All rights reserved
Cần ghi rõ nguồn từ
"SDVworkshop.net" khi bạn phát hành lại thông tin từ website này  dưới bất kỳ hình thức nào
1. Một số vấn đề liên quan đến sốt và thuốc hạ sốt :
  • Sốt gặp ở trẻ em thường gây ra bởi siêu vi ( đa phần là bệnh tự khỏi mà không cần can thiệp ), nhưng cũng có thể gây ra
    bởi nhiễm khuẩn ( vd: viêm phổi, nhiễm khuẩn tiết niệu, viêm màng não mủ, nhiễm khuẩn huyết …). Sốt không chỉ xảy ra khi
    trẻ bị bệnh nhiễm mà còn xảy ra khi có tình trạng viêm không nhiễm như : thương tổn mô, u ác tính, đào thải miếng ghép,
    hay một số tình trạng bệnh khác.

  • Sốt  ( Fever ) khác với Tăng Thân Nhiệt ( hyperthermia ) :
  • Tăng Thân Nhiệt là sự gia tăng nhiệt cơ thể cao hơn so với điểm ứng nhiệt & không được điêu hòa bởi trung tâm
    điều nhiệt ở vùng dưới đồi.
  • Tăng Thân Nhiệt có thể gây ra bởi sự sản nhiệt quá mức ( vd: cơn bão giáp…) hay giảm thoát nhiệt ( mặc & quấn
    khăn quá nhiều cho trẻ… ) hoặc cả hai ( như trong trường hợp say nóng, gắng sức trong môi trường nóng, trẻ sơ
    sinh trong môi trường nóng… ).
  • Sự đáp ứng của cơ thể đối với sự Tăng Thân Nhiệt cũng ngược với sốt. Thay vì rùng mình khi bắt đầu sốt, trẻ bị
    tăng thân nhiệt sẽ ửng dỏ toàn thân do dãn các mạch máu dưới da ( nhằm làm tăng tối đa sự thoát nhiệt ). Và cũng
    vậy, khi trẻ bị Tăng Thân Nhit, nhiệt cơ thể có thể tăng lên đến mức nguy hiểm, nhưng khi trẻ bị sốt, nhiệt được
    điều hòa một cách sinh lý, thường chỉ tăng trong giới hạn lành tính, ít khi vượt quá 41.1°C.

  • Khi sốt, thường có sự gia tăng cuả các cytokine ( như là : interleukin & interferon ). Sốt do nhiễm khuẩn gây ra bởi các độc
    tố thâm nhập ( vd : nội độc tố lipopolysaccharides ) hoạt hóa các đại thực bào đơn nhân, và do đó tăng sản xuất & giải
    phóng các cytokine. Các cytokine đi vào máu & được vận chuyển đến vùng dưới đồi, nơi mà chúng sẽ sản xuất tại chỗ
    PGE2 ( Prostaglandin E2 ). Quá trình tạo PGE2 thông qua sự hoạt hóa COX ( Cyclo-oxygenase enzyme ). Sau đó, PGE2 sẽ ức
    chế các neuron thần kinh nhạy cảm với sự ấm, dẫn đến sự bảo tồn nhiệt & vì vậy làm tăng thân nhiệt.

  • Tuy nhiên, Trong các thí nghiệm những năm gần đây cho thấy có sự tồn tại của các cytokine trong hệ tuần hoàn trước
    khi phát khởi sốt. Điều này gợi ý rằng có một số cơ chế khác liên quan đến sốt và các cơ chế này không phải hoạt khởi từ
    sự phóng thích các cytokine. Trong nhiễm khuẩn, sự đáp ứng bằng sốt có vẻ như bắt nguồn với sự hoạt hóa chuỗi các bổ
    thể, dẫn đén sản xuất PGE2 tại gan ( thông qua hoạt hóa men COX ). PGE2 kích thích  sự dẫn truyền thần kinh đến vùng
    dưới đồi & tại đó sẽ phóng thích noradrenaline. Sự giải phóng noradrenaline sẽ gây ra sự gia tăng của nhiệt trung tâm theo
    hai pha riêng biệt : Pha nhanh liên quan với các alpha-adrenoceptor & thứ hai là pha chậm liên quan đến sự sản xuất  PGE2
    ở vùng dưới đồi. Pha hai có thể được tác động bởi  sự sản xuất PGE2 & cytokine ở tuần hoàn ngoại vi.

  • Bằng chứng từ các nghiên cứu trên động vật cho thấy rằng sự tăng thân nhiệt làm tăng hoạt nhiều quá trình miễn dịch. Một
    số trong các quá trình đó làm tăng khả năng kháng nhiễm khuẩn. Vì vậy, nhìn chung  sốt được xem là cơ chế nội môi bảo
    vệ cơ thể.

2. Thuốc hạ sốt :
  • Acetaminophen / Paracetamol ( APAP; NAPAP # N-Acetyl-p-Aminophenol ) và Ibuprofen hiện được sử dụng rộng rãi để điều
    trị sốt ở trẻ em. Cả hai loại thuốc này  tác dụng bắng cách ức chế tổng hợp PGE2. Ibuprofen, giống như các NSAIDs  khác  
    (  thuốc kháng viêm không steroid ), ức chế các men COX. Paracetamol, mặc dù ít rõ ràng hơn, nhưng vẫn được cho là ức
    chế vài men COX khác nhau của hệ thần kinh trung ương. Vì còn là thuốc giảm đau, có khả năng rằng hai thuốc trên làm
    giảm sự khó chịu ( do đau đầu, đau cơ… ) một cách độc lập với các tác động hạ sốt của nó .
  • Aspirin cũng hạ sốt bằng cách ngăn chặn tổng hợp PGE2 do ức chế các men COX ở vùng dưới đồi. Tuy nhiên, Aspirin hiện
    được khuyên không nên sử dụng như thuốc hạ sốt vì có liên quan đến hội chứng Reye, đặc biệt ở trẻ dưới 12 tuổi bị nhiễm
    siêu vi .

** Theo Nelson, Liều lượng của thuốc như sau :
  • Acetaminophen/ Paracetamol : 10-15 mg/kg/ 4-6 hr. Nhóm thuốc này được xem là loại thuốc an toàn nhất, Tuy nhiên, nếu
    dùng kéo dài có thể dẫn đến tổn thương thận và  liều quá cao ( trên 4000mg/ngày ) có thể dẫn đến suy gan .
  • Ibuprofen:  5-10 mg/kg/6-8 hr. Tuy thuốc không gây các tổn thương nghiêm trọng nếu dùng quá liều nhưng vẫn có tác dụng
    phụ như: khó tiêu, xuất huyết tiêu hóa, giảm tưới máu thận & viêm não vô khuẩn.
    Ibuprofen không nên được sử dụng cho những trẻ nằm trong tình trạng nhạy cảm với thuốc như : trẻ hay bị chứng trào
    ngược dạ dày-thực quản, viêm loét dạ dày tá tràng, mất nước, suy thận. Nên cẩn thận khi cho trẻ đang bị hen sử dụng
    Ibuprofen để hạ sốt vì tuy chưa có bằng chứng rõ ràng nhưng dường như  Ibuprofen có khả năng làm nặng hơn tình trạng
    hen.

*** Phối hợp Acetaminophen/ Paracetamol và Ibuprofen :
    Ở một số trẻ, sốt dễ dàng được khống chế bởi Acetaminophen / Paracetamol với liều thường dùng ( 10 mg/kg/6h ) hoặc
    ibuprofen. Tuy nhiên, ở một số trẻ khác, đôi khi sốt không được hạ dễ dàng & khó khống chế trong suốt thời gian trẻ bị sốt.
    Thuốc hạ sốt thường có tác dụng lớn nhất sau 1 giờ uống thuốc ( nhiệt hạ xuống thấp nhất ), nhưng đôi khi không kéo dài
    và trẻ sẽ có những khoảng thời gian “ sốt không có thuốc”. Để giải quyết các vấn đề này,  đã có rất nhiều nghiên cứu về
    tác động hạ sốt của hai nhóm thuốc Paracetamol ( Acetaminophen ) và Ibuprofen sử dụng riêng rẽ hoặc phối hợp & cho
    thấy :
  1. Ibuprofen ( 5–10mg/kg )  đơn độc, có tác dụng hạ sốt  hiệu quả hơn một ít so với Paracetamol (10–15mg/kg ) : nhiệt
    hạ thấp hơn ( một chút ) sau 1 giờ, kéo dài lâu hơn
  2. Phối hợp Paracetamol ( Acetaminophen) & Ibuprofen với liều như trên có khả năng làm tăng tác dụng hạ thuốc của
    sốt :
  3. Liều lượng thuốc được sử dụng ở một số nghiên cứu như sau:
                     Paracetamol (15 mg/kg/lần) và Ibuprofen (10 mg/kg/ lần): sử dụng phối hợp hoặc đơn độc 6,7
  • Paracetamol ( 15 mg/kg ) hay Ibuprofen ( 5 mg/kg ) đơn độc, hoặc Phối hợp cả hai thuốc ( cùng lúc hay xen kẽ) (5)
  • Acetaminophen ( 12,5 mg/kg/liều ) và Ibuprofen ( 5mg/kg/liều ) xen kẽ  mỗi 4 giờ trong 3 ngày với liều cao ban đầu     
    { Acetaminophen (25 mg/kg) hoặc  Ibuprofen (10 mg/kg) } so với đơn liệu pháp ( acetaminophen: 12,5 mg/kg mỗi 6
    giờ, ibuprofen liều 5 mg/kg mỗi 8 giờ  (4)
  • Paracetamol (acetaminophen: 15 mg/kg/lần) kết hợp với ibuprofen 5 mg/kg/ lần  (3)
  • Paracetamol (10mg/kg) phối hợp với ibuprofen (10mg/kg), 3 lần/ngày X 5 ngày  (2)

Kết quả từ các nghiên cứu cho thấy :
  • Phối hợp Paracetamol ( Acetaminophen ) & Ibuprofen làm hạ sốt nhanh hơn sau một giờ so với paracetamol/ Ibuprofen
    đơn độc. Tuy nhiên, nhiệt hạ nhiều hơn khoảng <0.5°C không có ý nghĩa lớn trên lâm sàng
  • Paracetamol / Ibuprofen phối hợp xen kẽ khống chế sốt tốt hơn trong quá trình diễn biến bệnh do kéo dài thời gian hạ sốt &
    làm giảm thiểu thời gian trẻ “ sốt vì vắng thuốc”.

Bàn luận :
  • Hiện vẫn có những nghiên cứu tiếp tục về vấn đề này, và như đã thấy ở các nghiên cứu trước, liều lượng và cách phối hợp
    thuốc là có nhiều sự khác nhau giữa các công trình mặc dù chúng vẫn nằm trong giới hạn liều cho phép ( trừ nghiên cứu
    của các Bác sỹ Israel, Với liều ban đầu khá cao, nhưng kết quả lại khá rõ & khả quang (6)) . Kết quả tuy không có ý nghĩa
    lớn trên lâm sàng nhưng có thể sự phối hợp Acetaminophen & Ibuprofen sẽ liên quan đến việc cải thiện biện pháp hạ sốt
    nhanh chóng trong các trường hợp sốt cấp tính và sẽ làm thời gian hạ sốt kéo dài hơn so với sử dụng từng thuốc riêng lẽ.
  • Vì Acetaminophen & Ibuprofen còn là thuốc giảm đau nên sẽ đáp ứng được mục đích làm dễ chịu cho cảm giác  của trẻ
    lúc sốt và nếu có những nghiên cứu chứng minh được rằng sự phối hợp hai loại thuốc trên ( cùng lúc hay xen kẽ ) cho
    mục đích hạ sốt là an toàn thì liệu pháp này nên được chấp nhận. Có một số bằng chứng cho thấy sự  phối hợp này có thể
    là an toàn vì hai  thuốc trên được chuyển hóa theo hai con đường khác nhau trong cơ thể & không có sự tác động qua lại.
    (3). Tuy nhiên, rõ ràng là chúng ta cần có những nghiên cứu xa hơn nữa.
  • Các tác giả của AAP cho rằng : Bởi vì sốt còn là sự tự bảo vệ của cơ thể thông qua việc hoạt hóa các yếu tố kháng khuẩn,
    nên mục đích điều trị hạ sốt chủ yếu là làm cho trẻ dễ chịu & khống chế không cho thân nhiệt lên quá cao chứ không phải
    là làm hạ nhiệt. Hơn nữa,  người dân thường có thể nhầm lẫn khi phối hợp thuốc & sai lạc khoảng thời gian giữa các lần
    uống thuốc dẫn đến việc cho trẻ uống thuôc quá liều. Nên Kê đơn & khuyên người dân sử dụng chỉ một trong hai loại thuốc
    trên để hạ sốt với mục đích làm cho trẻ dễ chịu hơn, Không nên cho phép phối hợp thuốc hạ sốt một cách quá thông dụng,
    rộng rãi. (3)
  • Cách phối hợp Paracetamol/ Acetaminophen & Ibuprofen Theo Hội Đồng Thuốc cuả AAP   ( AMERICAN ACADEMY OF
    PEDIATRICS ) : Tùy thuộc vào dược động học của thuốc ( cụ thể là thời gian bán hủy ), Acetaminophen nên được dùng với
    cách khoảng 4-5 h/lần & Ibuprofen 6-8 h/lần. Vì vậy khi phối hợp thuốc, với liều lượng nằm trong giới hạn của liều thuốc
    đơn độc ( hoặc Acetaminophen, hoặc Ibuprofen ), không nên cho trẻ uống thuốc vào cùng thời điểm mà nên cho uống xen
    kẽ nhau. Do đó, Với khoảng cách 6h/lần cho mỗi thuốc & xen kẽ thuốc lúc phối hợp, trẻ sẽ được nhận thuốc mỗi 3h/lần.
    Nhờ vậy, khoảng thời gian sốt không có thuốc sẽ gần như không có, trẻ sẽ đỡ đau & mệt mỏi do sốt. 8


    Tài liệu tham khảo :
    1. Nelson
    2. Drug and Therapeutics Bulletin 2008;46:17-21; AAP Grand Rounds (  American Academy of Pediatrics
    4. Arch Pediatr Adolesc Med. 2006; 160: 197 – 202
    5. Arch Dis Child. 2006 May; 91(5): 414–416.
    6. BMJ. 2008; 337: a1302

Bs. Nguyễn Thị Thu Vân đã xem
Post ngày  :  28/8/2009
Revise        :  
THUỐC HẠ SỐT & PHỐI HỢP THUỐC HẠ SỐT
Wind beneath my wings