CÁC XÉT NGHIỆM THĂM DÒ
BỆNH CHUYỂN HÓA Ở TRẺ SƠ SINH
Coppyright © 2009 SDV foundation & workshop. All rights reserved
Cần ghi rõ nguồn từ
"SDVworkshop.net" khi bạn phát hành lại thông tin từ website này  dưới bất kỳ hình thức nào
1. Tất cả trẻ sơ sinh nên được xét nghiệm thăm dò các bệnh chuyển hóa, gồm:
  • Bệnh hemoglobin
  • Bệnh phenylketone niệu
  • Bệnh galactose máu
  • Bệnh tiểu xi rô ( maple syrup urine disease )
  • Bệnh thiểu năng giáp
  • Bệnh tăng sản tuyến thượng thận bẩm sinh
Ở các nước tiên tiến,  việc thăm dò này còn được thực hiện  như là một thông lệ.

2. Tiêu chuẩn xét nghiệm thăm dò:
  • Bệnh khá thường gặp & cần phải xét nghiệm kiểm tra
  • Các phương tiện xét nghiệm sẵn có, chính xác, đơn giản, không đắt & có độ nhạy cao để tránh nhầm lẫn kết quả
  • Bệnh có điều kiện để điều trị & có lý do rõ ràng ( ích lợi ) để phát khởi điều trị trước khi triệu chứng lâm sàng xuất hiện &
    chẩn đoán lâm sàng được thiết lập.  
  • Xét nghiệm có khả năng thực hiện từ mẫu máu trẻ đã thấm vào thẻ xét nghiệm ( giấy xét nghiệm ).

3. Thực hiện :
  • Máu sẽ được lấy từ gót chân trẻ, hoặc máu động- tĩnh mạch. Lượng máu phải đủ để thấm đủ tốt cả vòng tròn đã được vẽ
    sẵn trên thẻ. Chỉ nên lấy máu một lần để thấm lên thẻ ( hứng máu  với ống giống  ống lấy máu thử Hct nhưng thể tích lớn
    hơn, hay có thể hứng trực tiếp ), nếu lấy máu nhiều lần ( nhiều giọt nhỏ ) để thấm đầy các vòng tròn thì sẽ tạo nhiều lớp
    máu trên giấy xét nghiệm & kết quả sẽ không chính xác.
  • Không được lấy máu ở động- tĩnh mạch rốn một khi trẻ đã được truyền dịch hoặc thuốc.
  • Xét nghiệm thăm dò này nên được thực hiện trước khi trẻ xuất viện, Tốt nhất là sau 48 giờ và trước 5 ngày.
  • Làm lại xét nghiệm ngay lập tức nếu:
  • Mãu xét nghiệm bị trả lại vì thao tác không tốt, chất lượng kém
  • Nếu kết quả xét nghiệm trước được nghi ngờ là  positive giả
  • Làm lại xét nghiệm lúc trẻ được 14 ngày nếu lần xét nghiệm đầu tiên:
  • đươc thực hiện trước khi trẻ được 48 giờ tuổi. Khi đó kết quả xét nghiện cho PKU ( Bệnh phenylketone niệu  ) &
    MSUD ( Bệnh tiểu xi rô # maple syrup urine disease ) có thể âm tính giả nồng độ của các axít amin có thể bình
    thường ngay lúc sinh & thời gian ngắn sau đó.
  • Trẻ được điều trị với kháng sinh phải chờ 24 giờ sau liều kháng sinh cuối để lặp lại xét nghiệm. Nếu trẻ chuẩn bị
    xuất viện trước 24 h thì nên lặp lại xét nghiệm vào thời điểm xuất viện & và xét nghiệm thêm một lần nữa khi trẻ
    được 14 ngày tuổi bới Bác sỹ điều trị cho trẻ.
  • Trẻ đa thai có thể ảnh hưởng đến kết quả xét nghiệm, đặc biệt trong trường hợp sang máu ở thai song sinh ( twin-twin
    transfusion ), Cần nêu rõ các trường hợp trên.
  • Đối với truyền ( dịch, máu… ):
  • Có thể ảnh hưởng  đến kết toàn bộ các kết quả xét nghiệm
  • Làm lại xét nghiệm vào thời điểm 6 ( sáu )  tuần sau lần truyền cuối để có kết quả chắc chắn

4. xử trí khi có kết quả :
Khi xét nghiệm cho ra kết quả của bất cứ một loại bệnh chuyển hóa nào, cần làm xét nghiệm thêm để xác định chẩn đoán & khởi
phát điều trị hoặc hội chẩn-tham khảo ý kiến chuyên khoa, chuyển viện.
)
5 years
with just this in a very narrow room
only to make these
Bs. Nguyễn Thị Thu Vân
Có một nhóm bệnh phức tạp liên quan đến sự bất thường về chất hoặc về lượng của hồng cầu. Sự phát hiện sớm sẽ xác định cho
gia đình bệnh nhi về các nguy cơ có thể sẽ xảy ra cho trẻ & cho phép trẻ được điều trị sớm. Phần lớn các bệnh thuộc nhóm này
thường gặp ở Mỹ là bệnh thiếu máu hồng cầu hình liềm & bệnh hemoglobin C.

Tại một số nơi, người ta có thể phát hiện các bất thường của chuỗi a & b bao gồm:
  • Hemoglobin-S, C, E, O, G, D
  • Cũng phát hiện  Bart’s hemoglobin trong bệnh a-thalassemia                              

Bởi vì nồng độ hemoglobin F lúc sinh cao, vì vậy rất khó để định lượng chính xác nồng độ Hemoglobin các loại. Tuy nhiên, Việc xác
định Hemoglobin S,C ..cho phép xác định nhóm trẻ cần định lượng trở lại bằng Electrophoresis lúc được 3-6 tháng tuổi. Kết quả
xét nghiệm bị ảnh hưởng bởi truyền hồng cầu & vì vậy không nên thực hiện trong vòng 6 tuần sau khi truyền máu hoặc hồng cầu.
CÁC BỆNH HEMOGLOBIN
BỆNH PHENYLKETONE NIỆU ( PKU )
1. Bệnh sinh :
  • Chiếm  1/10-15.000 Trẻ sơ sinh.
  • Bệnh di truyền lặn.
  • Bệnh gây ra do thiếu hụt men phenylalanine hydroxylase ( PH ) của gan. Men này chịu trách nhiệm chuyển hóa
    phenylalanine thành tyrosine. Gene mã hóa men PH nằm ở nhiễm sắc thể 12q với trên 20 kiểu đột biến khác nhau đã
    được xác định.

2. Chỉ định xét nghiệm: :
  • Nếu có điều kiện, nên tthực hiện xét nghiệm điều tra này cho tất cả các trẻ sơ sinh.
  • Nồng độ Phenylalanine là bình thường trong máu của dây rốn & chỉ tăng lên sau khi trẻ đã bắt đầu bú. Vì vậy, xét nghiệm
    trước 48 giờ có thể cho ra kết quả âm tính giả. Trong trường hợp trẻ xuất viện trước 24 giờ, nên tiến hành xét nghiệm lúc
    xuất viện & lặp lại sau đó.
  • Trong trường hợp trẻ ốm & chưa bú, không nên bỏ làm xét nghiệm mà nên thực hiện tại thời điểm thích hợp bởi vì xét
    nghiệm của những bệnh chuyển hóa khác như thiểu năng giáp sẽ không bị ảnh hưởng bởi tiền sử bú. Bác sỹ điều trị sẽ
    cân nhắc tình trạng của trẻ, xét nghiệm cần thiết & thời điểm làm XN. Xét nghiệm sẽ được thực hiện cho PKU sau khi trẻ
    bắt đầu  bú. Vì phương pháp thử nghiệm ức chế vi khuẩn ( bacterial inhibition assay ) được sử dụng để xét nghiệm nên
    việc điều trị kháng sinh cho trẻ sẽ ảnh hưởng đến kết quả. Trong trường hợp này, các lần lặp lại xét nghiệm nên  được
    thực hiện  sau   24 – 48 giờ ngừng kháng sinh.

3. Bệnh & Phân Loại :
  • Sinh bệnh học: sự thiếu hụt men phenylalanine hydroxylase ( PH ) dẫn đến sự tích tụ của phenylalanine & các sản phẩm
    chuyển hóa trung gian ( metabolic byproducts ) trong máu & nước tiểu người bệnh. do đó:
  • Nước tiểu có mùi mốc đặc biệt.
  • Sự myelin hóa của não bị bất thường.
  • PKU nên được nghĩ đến ở những trẻ bị mất các cột mốc phát triển tinh thần & thể chất  trong 6 tháng hoặc 12
    tháng đầu đời.
  • Có hai dạng :
  • Thiếu hụt men trầm trọng :    Dạng cổ điển
  • Thiếu hụt nhẹ hơn               :    Nhiều dạng khác nhau

4. Điều trị :
  • Hạn chế thực phẩm chứa Phenylalanine rất hiệu quả trong việc dự phòng chậm phát triển tinh thần. Nhưng quả tình chế
    độ ăn như vậy không ngon chút nào.
  • Loại sữa đặc biệt  ( Lofenalac ) có hàm lượng phenylalanine thấp được sử dụng cho các trẻ này nhằm cung cấp đầy đủ
    các chất dinh dưỡng cần thiết khác.  Tuy nhiên, Chỉ có mỗi Lofenalac trong chế độ ăn thì sẽ không cung cấp đủ chất dinh
    dưỡng cho trẻ, kể cả trẻ bị PKU. Do đó phải thật cẩn trọng khi áp dụng chế độ ăn này cho trẻ trừ khi chẩn đoán này đã
    được xác định chắc chắn & đã tham khảo với các trung tâm có kinh nghiệm điều trị PKU.
  • Hạn chê Phenylalanin trong chế độ ăn sẽ được kéo dài cho đến khi trẻ được  5-6 tuổi & sau đó cho trẻ ăn bình thường.
    Tuy nhiên, sau khi ngừng ăn kiêng,  có nhiều bệnh nhân có biểu hiện thoái hóa hệ thần kinh & giảm chỉ số IQ. Hơn nữa, khi
    bệnh nhân này trưởng thành, có thai & vẫn ăn chế độ ăn bình thường, có thể ngầm dẫn đến các tác động ngược lại của
    sự rối loạn chuyển hóa ở bà mẹ lên sự phát triển & tăng trưởng của thai nhi. Hiện nay, việc điều trị được kéo dài vô hạn
    trong hầu hết các trường hợp.

BỆNH PHENYLKETONE NIỆU ( PKU )  Ở BÀ MẸ
  • Trước đây, bệnh nhân PKU chậm phát triển trầm trọng & đã không sinh sản. Điều này đã hoàn toàn thay đổi kể từ khi việc
    chẩn đoán thăm dò PKU & điều trị sớm bằng chế độ ăn được thực hiện ở trẻ sơ sinh. Đặc biệt quan trọng hơn là những
    bà mẹ PKU mang thai & dự định cho con bú phải hạn chế tuyệt đối  phenylketone trong chế độ ăn trước / trong/ sau khi
    mang thai để thai nhi & trẻ không bị tăng phenylalanine.
  • Đối với những bệnh nhân đã từng có một chế dộ ăn bình thường thì rất khó thực hiện chế độ ăn hạn chế phenylalanine. Ở
    những người có chế độ ăn không hạn chế phenylalanine, môi trường chuyển hóa của bà mẹ nằm trong tình trạng trên có
    những tác động cực kỳ có hại lên sự phát triển của thai nhi. 90% con của những người này bị ảnh hưởng nặng mặc dù
    hầu hết bản thân chúng không bị PKU. Trong đó : 90% bị chậm phát triển tinh thần, 72% bị não bé, 40% chậm phát triển thể
    chất, 12% bị bệnh tim bẩm sinh. Nguy cơ bị các bệnh/ rối loạn này tương ứng với nồng độ phenylalanine trong máu bà mẹ.
BỆNH GALACTOSE MÁU
Tỉ lệ: 1/ 50.000 - 75.000 trẻ sơ sinh.
Là bệnh di truyền lặn

1. Sinh bệnh học:
Bệnh Galactose máu chỉ ra sự tăng nồng độ Galactose trong máu. Bệnh gây ra do thiếu một trong các men sau :
•        Galactose-1-phosphate uridyl transferase (GPUT) : Thường gặp nhất
•        Galactokinase (GK)
•        Uridine diphosphate galactose-4-epimerase

2. Triệu chứng:
Theo kinh điển, bệnh Galactose máu, biểu hiện ở thời kỳ sơ sinh với các triệu chứng chậm lớn vàng da, to gan, suy thận. Nếu
không chẩn đoán sớm, trẻ có thể tử vong sau bốn đến mười ngày hoặc bệnh sẽ tiến triển mạn tính & dẫn đến xơ gan, đục thủy
tinh thể ( Thiếu men GK), tổn thương não, co giật , chậm phát triển tinh thần. Sinh thiết gan cho thấy tế bào gan bị nhiễm mỡ , xơ
gan tiến triển khá nhanh, thậm chí trong tuần tuổi đầu. Trẻ sơ sinh có nguy cơ nhiễm khuẩn cao ( Đặc biệt là E-coli) nếu chậm trễ
trong điều trị.  

3. Xét nghiệm thăm dò:
được thực hiện bằng mIễn dịch huỳnh quang Beutler. Truyền máu sẽ ảnh hưởng đến xét nghiệm do các hồng cầu chứa các
enzyme cần thiết cho sự phân hủy glucose.
Các đĩa máu khô được trộn với Gal-1-P & UDPG. Nếu phản ứng được hoàn thành bởi GPUT của máu bệnh nhân, NADPH được tạo
thành & được phát hiện bởi miễn dịch huỳnh quang.
Lưu ý rằng: xét nghiệm này không phát hiện được sự thiếu hụt galactokinase hoặc epimerase nhưng sẽ phát hiện được sự thiếu
hụt transferase & không bị ảnh hưởng bởi việc thu nạp galactose trước khi bệnh nhân xét nghiệm.

4. Điều trị:
Những trẻ được chẩn đoán Galactosemia huyết cần được điều trị ngay như một trường hợp cấp cứu.
Củng cố chẩn đoán nhanh chóng bằng cách đo lường  trực tiếp enzyme & galactose-1-phosphate ở hồng cầu; cùng với xét
nghiệm về sựu hiện diện của các chất khử trong nước tiểu.
Lập một chế độ ăn rất hạn chế Lactose, galactose, các loại sữa chứa nhiều lactose. Thật sự rất khó để duy trì chế độ ăn hạn chế
galactose bởi vì người ta đã sử dụng rộng rãi lactose như một chất phụ gia cho các loại thức ăn. Điều trị bằng cách hạn chế chế
độ ăn nên kéo dài suốt đời của bệnh nhân.
( Lactose: C12H22O11, còn được gọi là đường sữa ( milk sugar ), được tìm thấy trong sữa. Thuỷ phân Lactose cho ra glucose &
galactose. người ta đã sử dụng rộng rãi lactose như một chất phụ gia cho các loại thức ăn ( bánh mì, bánh kẹo, dược tá....)
BỆNH THIỂU NĂNG TUYẾN GIÁP
1. Tỉ lệ:  Tại  Bắc Mỹ
  • 1/ 5000 trẻ sơ sinh.
  • Nam/ Nữ: 1/ 2  

2. Sinh Bệnh học & triệu chứng:
  • Có một sự đa dạng về sự rối loạn hình thái học liên quan đến trục tuyến yên- vùng dưới đồi- tuyến giáp & gây ra sự thiếu
    hụt Thyroxine bẩm sinh.
  • Nếu không phát hiện được, sự thiếu Thyroxine sẽ làm cho trẻ bị kém phát triển tinh thần lẫn thể chất.
  • Triệu chứng khởi phát thường xuất hiện trong vài tuần tuổi đầu, bao gồm: li bì, hạ nhiệt. kém lanh lợi, nhược cơ, thóp
    trước & thóp sau lớn, bú kém, suy hô hấp do phù đường thở, tím quanh miệng, tái nhợt, khóc kém hoặc khóc khàn, da
    nổi vân tím, táo bón, vàng da sinh lý kéo dài.
  • Bệnh cảnh của chứng ngu độn xuất hiện sau sáu tuần tuổi, bao gồm một vẻ mặt rất đặc trưng ( sống mũi tẹt, trán hẹp, mi
    mắt sưng húp, lưỡi to dày, da lạnh-khô-dày, tóc ít & thô ), bụng chướng, thoát vị rốn, thóp trước & sau rộng.   

3. Xét nghiệm:
  • T4 được xem như thăm dò trước ( với radioimmunoassay ), xét nghiệm TSH khi T4 thấp.
  • Kết  quả dương tính giả vẫn hay xảy ra ở trẻ thấp cân & trẻ đẻ non.

4. Chỉ định xét kiểm tra::   ( Bình thường ở trẻ nhỏ T4 :  7 -10 mcg/dl ), Nếu:
  • T4: 5-7 mcg/dl     TSH:  bình thường ( <20 ) :   - Lặp lại hằng tháng cho đến khi                T4 > 7
  • T4: 3-5 mcg/dl     TSH:  bình thường              :   - Lặp lại mỗi 14 ngày cho đến khi              T4 >5;
                                                                                      - Sau đó Lặp lại hằng tháng cho đến khi   T4 > 7
  • T4: < 3 mcg/dl                                                     :   - Xét nghiệm T4 huyết thanh, T4  tự do & TSH

5. Điều trị:
  • Tiên lượng bệnh  được cải thiện kể từ khi các xét nghiệm thăm dò bệnh chuyển hóa ở trẻ sơ sinh được áp dụng.
  • Bệnh được điều trị bằng thay thế hoc môn tuyến giáp trước khi trẻ được ba tháng tuổi.
  • Các xét nghiệm củng cố chẩn đoán nên được thực hiện trước khi trẻ được ba tuần tuổi.
Trẻ nhược giáp ( trước & sau vài tháng điều trị Thyroxin)
BỆNH TIỂU XIRÔ
( MSUD: Maple Syrup Urine Disease )
1. Tỉ lệ:
    1/ 150.000- 206.000 trẻ sơ sinh.
2. Sinh Bệnh học & Triệu chứng:
  • Bệnh axít Keto chuỗi nhánh máu ( Branched chain ketoacidemia ) gây ra do thiếu bẩm sinh men phân hủy axít Keto chuỗi
    nhánh (  BCKD: branched-chain ketoacid dehydrogenase   ). Men này phân hủy các axít amin chuỗi nhánh ( BCAA ) :
    leucine, isoleucine, & valine.
  • Nước tiểu có mùi ngọt của xi rô.
  • Nếu không được điều trị, dạng nặng ở trẻ sơ sinh có thể dẫn đến bú kém, nôn mửa, thở nhanh & không đều, nhiễm axít
    Keton, hạ đường máu, mất chức năng thần kinh tiến triển, co cứng xen kẽ với co giật & thường tử vong.
  • Nếu trẻ vẫn sống sót qua giai đoạn khởi phát, bệnh sẽ tiến triển đến chậm phát triển tinh thần & thần kinh vận động, chậm
    lớn, nhược cơ & co giật. Bệnh nhi sẽ tử vong nếu không được điều trị thích hợp. Tử vong có thể xảy ra khoảng sau 3- 7
    ngày do nhiễm axít & hạ đường máu.
3. Xét nghiệm:
  • Xét nghiệm được thực hiện là thử nghiệm ức chế vi khuẩn & có thể bị ảnh hưởng bởi việc sử dụng kháng sinh.  
  • Củng cố chẩn đoán bởi xét nghiệm đặc biệt cho máu & nước tiểu để tìm một lượng lớn  & đặc trưng cho leucine,
    isoleucine, & valine trong máu cũng như axít Ketonic ( xeton ) & các mẫu axít hữu cơ  khác trong nước tiểu.
4. Điều trị:
  • Việc điều trị được thực hiện ngay lập tức vào thời kỳ khởi phát. Thành lập một chế độ ăn hạn chế BCAA ( các hỗn hợp
    axít amin không chứa leucine, isoleucine, and valine ) & có thêm dầu, dextromaltose.
  • Bởi vì một số it bệnh nhân bị thiếu đáp ứng với Thiamine ( một yếu tố phối hợp với thành phần đầu tiên của men BCKD )
    nên được điều trị bổ sung với thiamine. Trên thực tế, những bệnh nhân này cần điều trị kết hợp & nên được hội chẩn với
    / chuyển đến các trung tâm có kinh nghiệm điều trị Bệnh tiểu xirô.  
TĂNG SẢN TUYẾN THƯỢNG THẬN BẨM SINH
1. Tỉ lệ:
    1/ 12.000- 14.000 trẻ sơ sinh.
2. Sinh Bệnh học & triệu chứng :
  • Thiếu hụt hoặc bất thường một trong năm loại men liên quan đến tổng hợp steroid tuyến thượng thận dẫn đến mất khả
    năng tổng hợp hóc môn chống stress Cortisol, gây tăng ACTH thứ phát. ACTH tăng kích thích tăng sản vỏ thượng thận &
    tăng sản xuất  steroid  vỏ thượng thận để cố giữ nồng độ bình thường của  Cortisol.
  • Sự thiếu hụt các men 21b-hydroxylase, 11b-hydroxylase & thiếu hụt ( ở mức ít hơn ) của 3b-hydroxysteroid
    dehydrogenase dẫn đến sự hình thành quá mức các tiền steroid gây sản xuất quá mức androgen tạo ra sự nam hóa các
    thai nhi gái trong tử cung.
  • Những bé gái bị ảnh hưởng ( giả lưỡng tính # pseudohermaphroditism ) nên được xác định ngay lúc sinh.
  • Những bé trai bị ảnh hưởng do thiếu  21- hoặc 11b-hydroxylase sẽ có penis lớn & các biểu hiện nam tính khác sau sinh
    nếu không được điều trị. Những bé trai bị ảnh hưởng do thiếu 3b-hydrosteroid dehydrogenase  sẽ có bộ phận sinh dục
    ngoài không rõ ràng do thiếu testosterone.
  • Ngoại trừ 17b-hydroxylase , cả năm loại men liên quan đến sự tổng hợp cortisol  từ cholesterol đều cần thiết cho tổng hợp
    mineralocorticoid ( aldosterone ). Thiếu hụt  21-hydroxylase là nguyên nhân thông thường nhất của tăng sản tuyến thượng
    thận bẩm sinh & chiếm 90%  các trường hợp.   
Có ba dạng được biết:  
  • Hai dạng ở thời kỳ sơ sinh- dạng nam tính đơn giản ( thiếu hụt một phần) & dạng mất muối ( thiếu hụt hoàn toàn hơn ), xuất
    hiện vào khoảng  1 – 2 tuần tuổi với các cơn thượng thận, tiền sử bú kém & nôn mửa, mất nước nhược trương nặng          
    ( giảm Natri ), nhiễm axít, hạ đường máu , tăng kali máu .
  • Cũng có thể có khởi phát muộn ở các trường hợp thiếu hụt enzyme rất nhẹ & không có các biểu hiện lâm sàng thời kỳ bào
    thai, sơ sinh & trẻ nhỏ.
3. Xét nghiệm:
  • Xét nghiệm được thực hiện bởi thử nghiệm miễn dịch phóng xạ ( radioactive immunoassay ) – Khá chính xác.
  • Có thể có dương tính giả ở trẻ đẻ non- Nên thử lại càng sớm càng tốt.
4. Điều trị:  
    Cung cấp theo nhu cầu sinh lý các sản phẩm cuối cùng (cortisol, aldosterone, gonadol sex steroid ), i.e. cortisone,
    hydrocortisone, florinef, sodium supplementation etc.
Post ngày  :  9/9/2009
Revise        :  15/9/2009
Wind beneath my wings